Материал в PDF-формате доступен для скачивания по ссылке
Определение и классификация
Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая СД 2 типа и ССЗ.
Согласно этиологическому принципу, ожирение классифицируется на:
- Первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) ожирение.
- Вторичное (симптоматическое) ожирение, в структуре которого выделяют:
- ожирение с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);
- церебральное ожирение вследствие опухолей головного мозга, диссеминации системных поражений и инфекционных заболеваний, психических заболеваний;
- ожирение вследствие эндокринопатий: заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, гипотиреоидное, гипоовариальное;
- ятрогенное ожирение на фоне приема лекарственных препаратов, способствующих увеличению массы тела.
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997 г.)
| Масса тела | ИМТ, кг/м² | Риск сопутствующих заболеваний |
|---|---|---|
| Дефицит массы тела | <18,5< /td> | Низкий (повышен риск других заболеваний) |
| Нормальная масса тела | 18,5–24,9 | Обычный |
| Избыточная масса тела | 25,0–29,9 | Повышенный |
| Ожирение I степени | 30,0–34,9 | Высокий |
| Ожирение II степени | 35,0–39,9 | Очень высокий |
| Ожирение III степени | ≥40 | Чрезвычайно высокий |
Классификация ожирения по стадиям
| Диагноз | Антропометрические данные | Клинические данные |
|---|---|---|
| Избыточная масса тела | ИМТ ≥ 25,0–29,9 кг/м² | Нет осложнений, связанных с ожирением |
| Ожирение 0 стадии | ИМТ ≥ 30,0 кг/м² | Нет осложнений, связанных с ожирением |
| Ожирение 1 стадии | ИМТ ≥ 25,0 кг/м² | Имеется одно или несколько осложнений средней тяжести, связанных с ожирением |
| Ожирение 2 стадии | ИМТ ≥ 25,0 кг/м² | Имеется одно или несколько тяжелых осложнений, связанных с ожирением |
Критерии установления диагноза
Диагноз «Ожирение» устанавливается на основании данных физикального обследования – значение ИМТ ≥ 30 кг/м².
Признаком абдоминального (висцерального) ожирения являются значения окружности талии: ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин.
ИМТ не используется для диагностики ожирения у пожилых людей, спортсменов, у лиц с чрезмерно развитой мускулатурой, беременных женщин, лиц с ампутированными конечностями, с выраженными отеками, поскольку данный показатель не является достоверно отражающим содержание жировой ткани в организме.
Для лиц монголоидной расы рекомендуется использовать классификацию ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997 с дополнениями):
- ожирение 1-й степени при ИМТ ≥27,5 кг/м²;
- ожирение 2-й степени при ИМТ ≥32,5 кг/м²;
- ожирение 3-й степени при ИМТ ≥37,5 кг/м².
Признаком абдоминального (висцерального) ожирения у лиц монголоидной расы являются значения окружности талии: ≥80 см у женщин и ≥90 см у мужчин.
Диагностика
Физикальный осмотр
- Сбор анамнеза
- Измерение АД и пульса
- Оценка кожных покровов
- Измерение веса и окружности талии
Лабораторные исследования
Для исключения эндокринных причин ожирения и диагностики метаболических нарушений рекомендуется:
- Исследование уровня ТТГ в крови.
- Свободный кортизол в моче (суточный анализ).
- Ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона.
- Уровень свободного кортизола в слюне вечером.
- Пролактин в крови.
- Глюкоза в крови натощак.
- HbA1c.
- Глюкозотолерантный тест (при необходимости).
- Биохимический анализ крови (липидный профиль, креатинин, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, ГГТП, билирубин, кальций, альбумин).
- Уровни ПТГ и 25-OH витамина Д у пациентов с ИМТ > 40 кг/м².
Диагностика предиабета и СД 2 типа проводится на основании результатов глюкозотолерантного теста и/или исследования уровня HbA1c. Определение уровня базального и стимулированного иммуно-реактивного инсулина нецелесообразно из-за высокой вариабельности и низкой информативности теста.
Инструментальные исследования и консультации специалистов
Инструментальные исследования:
- УЗИ органов брюшной полости с целью диагностики желчнокаменной болезни и МАЖБП.
- Кардиореспираторный мониторинг в ночные часы при наличии клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна.
- ЭКГ и/или эхокардиография пациентам с дислипидемией, АГ, ИБС, ХСН.
Консультации специалистов:
- Консультация врача-уролога всем мужчинам с ожирением при наличии жалоб и клинических симптомов гипогонадизма.
- Консультация врача-психиатра или психотерапевта, специализирующегося в области соматических заболеваний и психосоматических расстройств.
- Консультация врача-гастроэнтеролога пациентам с ожирением, МАЖБП, факторами риска развития метаболически ассоциированного стеатогепатита и цирроза печени.
- Консультация гинеколога для исключения СПКЯ у пациенток с ожирением, нарушениями менструального цикла, бесплодием или симптомами гиперандрогении (акне, гирсутизм или андрогенная алопеция).
Лечение
Целевые показатели снижения массы тела
| Коморбидные заболевания | Рекомендуемое снижение массы тела | Ожидаемый результат |
|---|---|---|
| Метаболический синдром | 10% | Профилактика развития СД 2 типа |
| СД 2 типа | 5–15% | Снижение HbA1c, сокращение приема ПССП, ремиссия СД 2 типа |
| Дислипидемия | 5–15% | Снижение уровня ТГ, повышение уровня ЛПВП, снижение ЛПНП |
| АГ | 5–15% | Снижение АД, сокращение приема антигипертензивных средств |
| МАЖБП | более 10% | Снижение содержания липидов и уменьшение воспалительных изменений в печени |
Немедикаментозная терапия
- Гипокалорийная диета (дефицит 500–700 ккал от физиологической потребности).
- Регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 минут в неделю.
- Программы физической реабилитации продолжительностью не менее 12 недель.
- СИПАП-терапия пациентам с ожирением и СОАС.
Медикаментозная терапия
В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения: орлистат, сибутрамин, лираглутид, сибутрамин + метформин, семаглутид.
- Орлистат: назначается в дозе 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после нее. Разрешенная максимальная длительность лечения – 4 года
- Сибутрамин: начальная доза – 10 мг утром, ежедневно. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг – увеличить дозу до 15 мг. Разрешенная максимальная длительность лечения – 1 год
- Лираглутид: начальная доза – 0,6 мг подкожно 1 раз в сутки, с последующей титрацией до 3,0 мг. При отсутствии снижения массы тела на 5% за 3 месяца лечение прекращают
- Семаглутид: начальная доза – 0,25 мг подкожно 1 раз в неделю, с последующей титрацией до 2,4 мг. Лечение прекращают при отсутствии снижения массы тела на 5% через 12 недель
- Метформин+Сибутрамин, имеющий в своем составе сибутрамин, препарат центрального действия для лечения ожирения, и метформин, гипогликемический препарат, рекомендуется у пациентов с ожирением в сочетании с СД 2 типа и дислипидемией, предиабетом и дополнительными факторами риска развития СД 2 типа, у которых изменения образа жизни не позволили достичь адекватного гликемического контроля. Рекомендуется принимать препарат в начальной дозе 10 мг сибутрамина и 850 мг метформина в сутки. Препарат следует принимать утром, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости как натощак, так и в сочетании с приемом пищи. Увеличение дозы до 15 мг сибутрамина + 850 мг метформина возможно, если в течение месяца не достигнуто снижение массы тела на 2 кг и более, но не ранее, чем через 4 недели от начала лечения. Лечение не должно продолжаться более 3 месяцев у пациентов, которым не удалось за этот период добиться снижения массы тела на 5% от исходного уровня при приёме препарата в максимальной дозе. Длительность непрерывного лечения не более 1 года
При наличии у пациента с ожирением нарушений углеводного обмена, в том числе состояний, ассоциированных с инсулинорезистентностью (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе), с целью снижения риска развития СД 2 или увеличения периода до его манифестации рекомендуется назначение метформина, лираглутида или метформин + сибутрамин.
| Орлистат | Сибутрамин Сибутрамин+МКЦ Сибутрамин+метформин |
Лираглутид | |
|---|---|---|---|
| Артериальная гипертензия | + | +/- | + |
| ИБС, ЦВБ | + | - | + |
| XCH | + | - | + |
| Панкреатиты | + | + | +/- |
| Медуллярный рак ЩЖ | + | + | - |
| Желчнокаменная болезнь | +/- | + | +/- |
| Холестаз | - | + | + |
| Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся диареей | - | + | +/- |
| Предиабет | + | + | + |
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с морбидным ожирением при ИМТ > 40 кг/м² или при наличии тяжелых заболеваний (например, СД 2, СОАС).
Хирургическое лечение не рекомендуется при:
- обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- беременности;
- онкологических заболеваниях, продолжительность ремиссии которых составляет менее 5 лет;
- психических расстройствах: тяжелых депрессиях, психозах;
- злоупотреблении психоактивными веществами;
- тяжелых необратимых изменениях со стороны жизненно важных органов (ХСН III–IV функциональных классов, печеночной, почечной недостаточности и др.).
